BQM_2021

B Q M PAUTAS PARA UNA ACTUACIÓN PROFESIONAL DE EXCELENCIA 27 3.3. Registrar su trabajo de manera completa, clara, precisa e inteligible Principios del BQM Los documentos que ela- bora el médico –especial- mente la historia clínica– deben ser claros, precisos e inteligibles tratando de evitar el uso de símbolos y abreviaturas. El médico de- bería redactarlos cuando se están recogiendo los datos o poco tiempo después, a fin de evitar posibles ol- vidos o variaciones en el tiempo. El médico: a) Se interesa por la cus- todia segura, personal o institucional, de todos los documentos que conten- gan información sobre pa- cientes. b) Cumple con las normas de protección de datos, y c) Exige a sus colabora- dores absoluta discreción y secreto. El médico vela porque la historia clínica, en cualquier formato, incluya todos los datos que se establecen en la normativa como pre- ceptivos y, muy específica- mente: a. La identificación del médico que redacta la his- toria clínica, del responsa- ble de cada paciente y de los diferentes colegas que intervengan en su aten- ción. b. Los hallazgos clínicos relevantes en el proceso asistencial. c. La información ac- tualizada que da a su pa- ciente. d. Las decisiones to- madas y las actuaciones acordadas, y quién toma las decisiones y acuerda las acciones. e. Los análisis, las ex- ploraciones complemen- tarias, los procedimientos terapéuticos realizados y la medicación prescrita. El médico debe ser cui- dadoso al hacer al hacer constar en la historia clí- nica la información del pa- ciente, obviando detalles íntimos irrelevantes para la atención de su salud. Si estos fueran relevantes, el médico pedirá permi- so para su inclusión. Si el 51) 52) 54) 53)