Dr. José Félix Sastre: ¿En qué me puede ayudar mi Comité de Ética Asistencial?

Dr. José Félix Sastre García, Vocal de Atención Primaria Rural del Colegio de Médicos de Toledo y Coordinador del Grupo Docente de la vocalía AP Rural

Para responder a esta pregunta debemos saber primero de todo que es un COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL.

Definición: Se trata de un grupo humano, pluridisciplinar y competente en bioética (lo componen sanitarios, sociosanitarios y no sanitarios; interesa que el grupo sea lo más heterogéneo posible).

Cabe preguntar qué es la Bioética. En sólo unas líneas es imposible hacerlo con rigor. Es la búsqueda de lo mejor, por ser lo más bueno (en ese momento concreto, en esa situación especial y siempre única), más allá de lo legal, en el campo de lo moral, de la mejor decisión, que no es siempre la misma, pero que siempre debe surgir de una reflexión, de una deliberación, que tiene en cuenta todas las partes afectadas, todos los valores implicados (más adelante nos detendremos en el “análisis de los valores”).

A qué se dedica (o qué hace): Análisis y asesoramiento sobre las cuestiones de carácter ético (decisiones complejas, difíciles, moralmente controvertidas) que surgen, todos los días, en el ámbito asistencial.

Es un órgano consultivo, es decir, sus informes acerca de las cuestiones en las que intervienen, no son vinculantes y, al final, el consultante (Sanitario, Sociosanitario o institución) deberá tomar la decisión o decisiones, a la luz o no del informe, teniéndolo o no en cuenta, basándose o no en el dictamen que el comité generé.

Supongamos un caso clínico, ficticio, y que no debe coincidir con la realidad, pero que a la que se parece mucho, y que podría surgir mañana o pasado mañana, o que ha ocurrido en otro lugar distinto a nuestra área de salud.

Varón de 90 años, con Cáncer en Colon derecho hace 20 años, operado, asintomático desde entonces. Obesidad, exfumador, infecciones respiratorias frecuentes con hiperreactividad bronquial que han obligado a 2 ingresos en los 3 últimos años. Viudo desde hace 2 años, trastorno reactivo del ánimo desde entonces, precisa de ayuda a domicilio pues ha quemado en 2 ocasiones la cocina. Religioso, con un hijo religioso y 2 hijas casadas, una de ellas con 6 hijos.

Consulta por cansancio, se le ve pálido. En la Analítica se detecta Hb de 9.7 gr/dL. Se solicita SOH que resulta positiva. Se solicita Colonoscopia, que el paciente rechaza.

A la semana llama una de las hijas EXIGIENDO LA COLONOSCOPIA, argumentando que su padre no es competente para tomar esa decisión…”está fatal, ha quemado varias veces la cocina…”

          Su médico solicita ayuda al Comité de ética asistencial.

Como trabaja (o cómo lo hace) el comité: Para ayudar a buscar la mejor decisión, de entre las posibles, se debe seguir, aunque no siempre de manera “rígida”, el análisis del problema describiendo los hechos que generan un problema o dificultad en la decisión, los valores implicados en la cuestión a analizar, en posible conflicto entre ellos, y los deberes que surgen de esos valores, o posibles cursos de acción. No son dilemas en los que hay que decidir, de manera excluyente, una u otra opción. Es una deliberación en la que se busca, entre las posibles decisiones, la más respetuosa (en cuanto tiene en cuenta a todas las partes, valores implicados) y prudente (en cuanto a que la decisión o decisiones que se tomen sean factibles, realistas y puedan perdurar en el tiempo).

Volviendo al caso.

Hechos:

Paciente anciano con probable Cáncer de Colon recidivado que no quiere someterse a estudios.
Hija que declara que su padre “no es competente” para tomar esa decisión.

Valores:

Autonomía del paciente para decidir que es lo mejor para él, que es lo que desea.
Beneficencia del paciente buscando lo mejor para su salud (otro valor), que es a lo que apela su hija.
El amor de su hija.
Las posibles creencias de su hija acerca de que siempre se debe hacer todo lo posible.
No caer en Maleficencia asumiendo la decisión del paciente, rechazo a la intervención, que quizás no ha sido razonada, meditada, teniendo en cuenta alternativas y consecuencias, si es que en realidad presenta un deterioro cognitivo (posible hecho).
No caer en Maleficencia, por posible “encarnizamiento diagnóstico (en principio no lo parece, actualmente, bajo sedación y sin conocer riesgos añadidos, como anticoagulación o lesiones previas que favorezcan la perforación y sangrado, datos que deben constar o no en los hechos) o terapéutico (cirugía, más o menos agresiva, según el objetivo terapéutico o paliativo, la extensión del tumor, etc…que también forma parte de los hechos aun no conocidos).

Deberes (o posibles cursos de acción):

Partimos, en principio, de los posibles Cursos de acción extremos, que en este caso serían:

La Beneficencia del paciente, el amor de su hija, nos impulsan a hacer todo lo que sea necesario, a toda costa, es decir, la Colonoscopia, el estudio de extensión, la cirugía lo suficientemente agresiva con animo curativo y la Quimioterapia coadyuvante que se precise.
La Autonomía del paciente, y el evitar el encarnizamiento ya desde el diagnóstico nos llevarían a aceptar la decisión del paciente sin más.

El comité deliberará, y lo expresará por escrito, proponiendo cursos de acción intermedios, respetuosos y prudentes, como ya se explicó.

Y, en este caso, ¿qué debería hacer el comité?:

Trabajar más los hechos, que a todas luces son incompletos, investigar y animar a estudiar más el caso, valorando más datos y, posiblemente, más valores implicados.

Concretando, realizar un Test Psicométrico, funcional y afectivo. En este caso en concreto, arroja un MMSE de 32, y un Barthell de 80%. En ese trabajo diagnóstico se plantea la Pseudodemencia depresiva como posible causa a tener en cuenta, que explicará el comportamiento alterado que se describió.

También habría que conocer riesgos para la Colonoscopia, para la posible cirugía, como su fragilidad (FRAIL, ECOG…), otras condiciones médicas, tratamientos concomitantes (antiagregantes, anticoagulantes, benzodiazepinas, medicación con carga anticolinérgica).

El comité se entrevista con el paciente que, reconoce, desde que murió su mujer no “le merece la pena vivir”, el no quiere ser carga para sus hijos y su proyecto vital está acabado. Además, lo peor de ”esas bronquitis que pasé” fue lo del hospital, estar allí encerrado, sólo a menudo, viendo y oyendo…(en su historia clínica se describen cuadros delirantes y de agitación que obligaron a intervenir al equipo sanitario de planta, con haloperidol y Lorazepam…).

Se decide consultar el caso con Psiquiatría y con Neurología, tras la valoración y opinión de su Médico de Familia. También se valoran los recursos sociosanitarios de los que podría disponer, contando con la Asistente Social de su zona de Salud.

Además, su Médico de Familia aporto más datos de la historia, y de su tratamiento, como que estaba antiagregado por sospecha de Enfermedad arterial periférica, describió más episodios de desorientación, necesidad de medicación para el insomnio, de mantenimiento…

Conclusión del caso, resultado de la deliberación del comité:

Este caso, ficticio insistimos, tras investigar más en los hechos, se decidió como curso intermedio, respetuoso, y prudente, pedir la Colonoscopia, pero no preferente, ordinaria y, en esos 3 meses de espera (que presumimos no ensombrezcan más aun el pronóstico) tratar su Depresión (y por supuesto la anemia) que, quizás, comprometía su competencia, de manera transitoria, a la hora de decidir que es lo mejor para él. También, se recomienda movilizar los recursos sociosanitarios y se anima a una intervención familiar para que la familia apoye a nuestro paciente en la elaboración de “las voluntades anticipadas” así como en mejorar su contenido del pensamiento respecto la ausencia, o no, de proyecto vital.

El Comité se compromete a un seguimiento y apoyo continuado al Médico solicitante del dictamen, dado que la situación clínica, los hechos, son presumiblemente cambiantes (y con ello, los valores implicados, y las obligaciones y deberes consiguientes).

Por tanto, el Comité de Ética asistencial, simplificándolo mucho, es un órgano consultivo (no vinculante), a disposición del Área Sanitaria, para el apoyo, desde un punto de vista Bioético, en la toma de decisiones.

Y es por ello que nos comunicamos con vosotros, para ponernos a disposición y mejorar y crecer todos juntos en el servicio al paciente y a su familia.